Міокардіосцинтиграфія

МІОКАРДІОСЦИНТИГРАФІЯце  методика візуалізації міокарду лівого шлуночка (ЛШ) серця сцинтиграфічним методом на гамма-камері з використанням перфузійних та метаболічних радіофармпрепаратів (РФП). 

 

Принцип міокардіосцинтиграфії (МСГ) полягає в тому, що накопичення РФП в міокарді пропорційно об’єму коронарного кровотоку. Таким чином, МСГ відображує функціональний стан міокарду у відповідній зоні коронарного кровопостачання. При ішемії міокарду часто важко оцінити тканинний метаболізм тільки за станом скоротності (УЗД) або анатомії коронарного русла (коронарографія). Прояснити ситуацію може МСГ. Тому, МСГ повинна застосовуватись на самих ранніх етапах визначення стану перфузії міокарду поряд з традиційними методами функціональної діагностики та доплерехокардіографією. 

На сьогодні МСГ виконується як планарне дослідження,  однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та трансмісійно-емісійна технологія (ОФЕКТ/КТ ,  ПЕТ/КТ).

 

РФП для міокардіосцинтиграфії:


Усі РФП для МСГ класифікують на перфузійні, метаболічні та аналоги адреналіну. До перфузійних РФП відносяться 201TlCl (талію хлорид), 99mTc-MIBI (метоксиізобутилізонитрил), 99mTc-тетрафосмін, 13N-амоній та 11С-ацетат. До метаболічних РФП відносяться 18F-ФДГ (фтордеоксиглюкоза) та 123I-БМПДК (бета-метилпентадеканова кислота). До аналогів норадреналіну відноситься 123I-МIBG (метайодобензилгуанідин), 18F-метараминол та 11С-гідроксиефедрин.

 

Відділення радіонуклідної діагностики не використовують весь спектр цих РФП, оскільки це економічно недоцільно та не завжди ефективно. Основними РФП для МСГ у багатьох відділеннях є 201TlCl, 99mTc-MIBI або 99mTc-тетрафосмін. 99mTc-тетрафосмін, на відміну від 99mTc-MIBI, не потребує спеціальних умов приготування (на водяній бані 10 хвилин при t=100°C), тому частіше застосовується.


Фармакокінетика РФП для міокардіосцинтиграфії.


201TlCl є метаболічним аналогом К+. Механізм накопичення цього РФП визначається високою спорідненістю до Na+-K+-АТФ-ази, активність якої в кардіоміоцитах підвищена. Завдяки цьому, талій активно накопичується у життєздатних тканинах міокарду в перші хвилини після введення.

 

Механізм накопичення 99mTc-MIBI та 99mTc-тетрафосміну в міокарді пов'язаний із внутрішньоклітинним електрофільним захопленням цих РФП мітохондріями. Через клітинну мембрану вони проникають за законами простої дифузії, а потім активно накопичуються на мембранах мітохондрій. 


Променеві навантаження при міокардіосцинтиграфії.


При використанні 201TlCl ефективна доза опромінення складає 0,23 мЗв/МБк. Середня доза опромінення при такій методиці складає 12 мЗв. При використанні 99mTc-MIBI ефективна доза опромінення - 0,0074 мЗв/МБк (стрес) та 0,0085 мЗв/МБк (спокій). Середня доза опромінення в стані спокою складає 5 мЗв, при одно- і дводенних протоколах - від 8,2 до 10 мЗв. При використанні 99mTc-тетрафосміну ефективна доза опромінення оптимальніша і складає 0,006 мЗв/МБк (стрес) і 0,0068 мЗв/МБк (спокій). Середня доза опромінення в стані спокою складає  5 мЗв, при одно- і дводенних протоколах - від 6,5 до 8 мЗв.

 

При використанні технологій з КТ-реконструкцією до вищевказаних ефективних доз додаються дози опромінення залежно від кількості зрізів для кожного пацієнта. Кількість зрізів залежить від розмірів серця і в середньому складає від 9 до 14. Променеве навантаження на внутрішні органи (товстий кишечник, жовчний міхур, сечовий міхур) не перевищує допустимих меж та може бути зниженим інтенсифікацією жовчо- та сечовиділення, а також евакуацією вмісту кишечника.


Показання до міокардіосцинтиграфії.


1. Діагностика наявності, локалізації, поширеності і тяжкості ішемічного ураження міокарду або рубцевих змін:

1. Діагностика гострої, хронічної або підозрюваної ІХС;

2. Диференційна діагностика між коронарною і некоронарною етіологією гострого больового синдрому в грудній клітці;

3. Моніторинг хворих з ІХС.

2. Діагностика наявності, локалізації та поширеності рубцевих постінфарктних змін.

3. Оцінка життєздатності міокарду.

4. Оцінка ефективності медикаментозного лікування.

5. Оцінка ефективності реваскуляризації міокарду.


Протипоказання до міокардіосцинтиграфії.


1. Вагітність.

2. Період грудного годування.

3. Значна вага пацієнта (понад 150 кг).

4. Важкий стан хворого.

5. Виражена аритмія.

6. Наявність штучного водія ритму. 


Підготовка пацієнта до дослідження.


Дослідження проводиться натщесерце. Прийом антиангінальних, гіпотензивних та протиаритмічних засобів необхідно припинити напередодні увечері. 


Протоколи міокардіосцинтиграфії.


Основним протоколом МСГ є дослідження в стані спокою. Проте, досвід багатьох дослідників показав, що ураження (стеноз) коронарних артерій у багатьох випадках навіть на 60-75% не призводить до значних порушень перфузії міокарду ЛШ. Тому, у більшості хворих з ІХС для виявлення значимої ішемії застосовується фізичне або медикаментозне навантаження. При використанні 201TlCl це протоколи спокій-перерозподіл та навантаження-перерозподіл. При використанні 99mTc-MIBI або  99mTc-тетрафосміну використовують протоколи спокій-навантаження (Rest-stress) або навантаження-спокій (Stress-rest). Важливе значення має протокол відстроченого дослідження або повторної МСГ. При використанні гібридних систем ОФЕКТ/КТ або ПЕТ/КТ використовують всі перелічені вище протоколи, а також одноденний (Stress-rest) або дводенний (Rest-stress) протокол, поєднаний з КТ.


Одноденний (Stress-rest) протокол з технецієвими агентами проводиться таким чином: хворому проводиться фізичне або медикаментозне навантаження і на піку навантаження вводиться РФП активністю 370 МБк. ОФЕКТ виконують через 10 хвилин. Далі повторно РФП вводять в стані спокою активністю 555 МБк і через 45 хвилин виконують ОФЕКТ. Загальний час дослідження на одного хворого складає 205 хвилин.


Дводенний (Rest-stress) протокол з технецієвими агентами проводиться таким чином: ОФЕКТ виконується в стані спокою, через 45 хвилин після введення 740 МБк РФП. На другий день хворому проводиться фізичне або медикаментозне навантаження і на піку навантаження вводиться РФП активністю 740 МБк. ОФЕКТ виконують через 15 хвилин. Загальний час дослідження складає 160 хвилин.


Послідовність Stress - та rest- досліджень може варіюватися залежно від особистих уподобань лікаря. Переважно застосовується послідовність Stress-rest, яка дозволяє у разі відсутності патологічних змін при першому дослідженні з навантаженням уникнути проведення другого - у спокої і тим самим зменшити променеве навантаження на пацієнта.


ОФЕКТ (однофотонна емісійна томографія).


Основною методикою оцінки перфузії міокарду в теперішній час  є ОФЕКТ. При ОФЕКТ детектори гамма-камери описують над пацієнтом дугу 1800. При цьому детектори розташовані під кутом 90° один до одного. ОФЕКТ міокарду ЛШ розпочинається із правої передньої скісної проекції (45º) та закінчується задньою лівою скісною проекцією (135º). Дуга в 180º розділяється на 60 площинних зображень серця. За допомогою програми реконструкції зображень формуються зрізи серця. Це зображення за короткою віссю серця (від верхівки до основи), а також довгими горизонтальною та вертикальною вісями.


 

 

 

 

 

 

Сцинтиграфічні зображення міокарду ЛШ серця по короткій вісі,

довгим горизонтальним і вертикальним вісям.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Недоліком ОФЕКТ є погана візуалізація задньої стінки ЛШ, пов’язана з послабленням випромінювання і неможливістю отримати чітке зображення стінок ЛШ внаслідок нашарування зображень в систолу і діастолу. Це не дозволяє оцінювати товщину стінок ЛШ та отримувати кількісні параметри серцевої діяльності.

 

Для отримання якіснішого зображення серця в різні періоди серцевого циклу була запропонована комбінація методу ОФЕКТ з ЕКГ-синхронізацією. В цьому випадку спеціальна комп'ютерна програма дозволяє отримувати зображення серця в момент, коли стінки ЛШ практично нерухомі, що дозволяє усувати артефакти руху і отримувати чіткі зображення. Як правило, реєструється 8-12-16 серцевих циклів і проводиться сумація отриманого зображення по аналогічних фрагментах для усіх записаних R - R інтервалів в кожній з проекцій. Подальша комп'ютерна реконструкція дозволяє виділити стадію кінцевої систоли і кінцевої діастоли. Наступним етапом є автоматичне визначення меж внутрішнього контуру стінки ЛШ на стадії кінцевої систоли і кінцевої діастоли, що дозволяє розрахувати серцеві об'єми і значення загальної фракції викиду. Такий підхід дає можливість одночасно оцінити перфузію і функцію ЛШ під час одного дослідження (перфузійне зображення в межах одного серцевого циклу, систолічне потовщення стінок ЛШ, ФВ та рухливість стінок ЛШ).

 

Особливості оцінки сцинтиграфічних зображень серця.

 

Оцінка результатів МСГ проводиться з використанням наступного алгоритму:

 

1. Візуальна оцінка ОФЕКТ зображень міокарду ЛШ по трьох вісях серця. Розпочинають оцінку з короткої вісі від верхівки серця до основи. При цьому коротка вісь розділяється на реконструктивні зображення по трьох групах: апікальні зрізи, медіальні і базальні. Після оцінки усіх зрізів по короткій вісі, верхівка та базальні сегменти оцінюються на подовжніх зрізах довгої вертикальної (від перегородки до бокової стінки) і довгої горизонтальної (від нижньої до передньої стінки).


 

 

Візуальна оцінка сцинтиграфічних зрізів міокарду при використанні протоколу навантаження (ліворуч) – спокій (справа) по короткій вісі серця (верхні чотири ряда зображень) та довгої вертикальної вісі (середні два ряди зображень) та довгої горизонтальної вісі (нижні два ряди зображень).
 

 


 

 

 

 

Зони гіпоперфузії міокарду виглядають як дефекти накопичення РФП. Дефекти можуть бути скороминущими і постійними. Що ж таке дефект? Це локалізована зона міокарду з пониженим поглинанням РФП. Дефекти відрізняються за своєю активністю (від помірно зниженого до повної відсутності накопичення).

Постійний дефект не змінюється залежно від стану організму (спокій, стрес). Такий дефект вказує на наявність інфаркту міокарду або постінфарктної рубцевої тканини.

Скороминущий дефект - зона гіпоперфузії міокарду, яка присутня на первинних зображеннях при стресі і відсутня в стані спокою або на відстрочених зображеннях. 

При ОФЭКТ з ЕКГ-синхронізацією проводиться візуальна оцінка скорочень ЛШ серця в систолу та діастолу, що дозволяє оцінити ділянки нормокінезії, гіпокінезії та акінезії. 


2. Кількісний комп'ютерний аналіз. Кількісний аналіз проводиться як підтвердження візуальної оцінки. Кількісний аналіз поглинання РФП в міокарді показує, що воно не гомогенне. У нормі допускається відхилення у фіксації РФП в різних зонах до 20%. Часто спостерігається знижена фіксація РФП в області верхівки серця і мембранозній частині міжшлуночкової перетинки (базальна частина по короткій вісі серця). У чоловіків зниження фіксації спостерігається в нижньоперетинковій ділянці, у жінок - передній стінці ЛШ.

Кількісний підхід до оцінки наявності та важкості дефектів перфузії міокарду включає розділення міокарду на 17 або 20 сегментів і визначення відсотку включення РФП в кожен сегмент.

 

 

 

 

 

 

 

Сцинтиграфічне зображення 17-ти сегментної моделі (система координат "биче око").

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тяжкість дефектів перфузії міокарду зазвичай визначають у відсотках від нормальної активності. Використовують 5-ти і 4-х бальні шкали. За 5-тибальною шкалою в нормі (0) включення РФП складає від 80 до 95%, при слабо зниженому накопиченні (1) - 65-79%, при помірно зниженому (2) - 50-65%, при значно зниженому накопиченні (3) - 35-50% та відсутність накопичення (4) - менше 30%. За 4-бальною шкалою оцінка проводиться таким чином: 0 балів - нормальна перфузія (рівень накопичення РФП вище 75% від максимального накопичення); 1 бал - помірне зниження перфузії (51-74%); 2 бали - значне зниження перфузії (30-50%); 3 бали - виражене зниження перфузії (менше 30%). 

 

Використання бальної системи забезпечує відтворну напівкількісну оцінку тяжкості і поширеності дефекту.

 

Дуже важливим моментом в інтерпретації результатів МСГ є локалізація дефекту перфузії відносно відповідних стінок ЛШ : нижньої, бокової, передньої та перетинки. Кількісно дефекти перфузії описують як  невеликі (5-10% міокарду ЛШ), середні (15-20% міокарду ЛШ) та великі (більше 20% міокарду ЛШ).

 

Іншим важливим моментом в інтерпретації результатів МСГ є локалізація дефекту перфузії по відношенню до зон кровопостачання відповідної коронарної артерії. Зони кровопостачання міокарду ЛШ серця. Ліва передня низхідна артерія - кровопостачає 1, 2, 7, 8, 13, 14 і 17-й сегменти. Права коронарна артерія - кровопостачає 3, 4, 9, 10 і 15-й сегменти. Ліва огинаюча артерія - кровопостачає 5, 6, 11, 12 і 16-й сегменти. 

 

Кількість життєздатного міокарду оцінюють по його сегментах. Оцінка по сегментах полягає в статистичній реєстрації двох зон: усього міокарду ЛШ (100%) та зони з хорошою фіксацією РФП. Життєздатними вважаються сегменти міокарду ЛШ з рівнем фіксації РФП 45-50% і вище. Програми обробки результатів МСГ, зокрема Myovation, дозволяють розрахувати кількість життєздатного міокарду з використанням полярних карт.

 

Визначення кількості життєздатного міокарду з використанням полярних карт (уражено 67% міокарду, відповідно життєздатного 33%).

 

 

Полярна карта є площинним представленням рахунку імпульсів в кожному відділі міокарду, де верхівка розташовується в центрі карти, а базальні відділи - по периферії, далі проводиться візуальна, напівкількісна, кількісна оцінка перфузії та дефектів по ступеню порушення та вираженості.

 

Послідовний підхід  оцінки тяжкості і поширеності дефекту є клінічно важливим, оскільки обидва ці показники мають прогностичну цінність. У кожному сегменті бали розподіляються відносно кількості отриманих імпульсів. На додаток до індивідуальної бальної оцінки рекомендується підрахунок сумарної бальної оцінки. Сумарний рахунок-стрес (summed stress score - SSS) дорівнює сумі балів в усіх сегментах, отриманого при проведенні стресового навантаження, а сумарний спокій-рахунок (summed rest score - SRS) дорівнює сумі балів в усіх сегментах у спокої або при перерозподілі РФП. Сумарна різниця рахунку (summed difference score - SDS) відповідає різниці між сумарною оцінкою при стресі та у спокої (перерозподіл) і є показником оборотності дефекту. 

 

Алгоритм використання ОФЕКТ міокарду для стратифікації ризику коронарних подій, ґрунтований на визначенні сумарного стресс-рахунку (SSS). При SSS менше 4 (норма) - низька вірогідність ІХС та можливого ІМ; при SSS від 4 до 8 (помірне підвищення) - висока вірогідність ІХС, помірний ризик розвитку ІМ та низький ризик серцевої смерті; при SSS більше 8 (виражене підвищення) -  висока вірогідність ІХС, помірний ризик розвитку ІМ та серцевої смерті.

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумарний стрес-рахунок (SSS=17) у пацієнта з високою вірогідністю ІХС та високим ризиком розвитку ІМ в задньо-боковій області ЛШ серця.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Товщина стінки міокарду ЛШ визначається як відстань між внутрішньою і зовнішньою межами. Систолічне потовщення визначається як різниця товщини стінки ЛШ в систолу та діастолу. Результати кількісного визначення систолічного потовщення виражаються у відсотках. Вираженість регіональних порушень систолічного потовщення міокарду ЛШ оцінюють напівкількісним методом за 4-бальною шкалою: 0 балів - нормальне систолічне потовщення (не менше 70%); 1 бал - помірне зниження систолічного потовщення (70-40%); 2 бали - значне зниження систолічного потовщення (40-10%); 3 бали - виражене зниження систолічного потовщення (менше 10%).

Хибнопозитивні результати при МСГ можна отримати при ожирінні, яке призводить до поганої якості зображення, при великих молочних залозах і високому розташуванні діафрагми.

 

На якість результатів ОФЕКТ з ЕКГ-синхронізацією впливає:

 

1. Рухи хворого під час дослідження (положення пацієнта має бути зручним).

2. Послаблення випромінювання м'якими тканинами (для зменшення впливу послаблення програма реєстрації гамма-квантів враховує інтервал від 120 до 140 кеВ). У технологіях ОФЕКТ/КТ та ПЕТ/КТ використовується спеціальна програма поєднання емісійної і трансмісійної інформації для такої корекції.

3. Низька активність РФП (оптимальною є активність 740-1110 МБк, що дозволяє отримувати якісніші зображення і відібрати з них 8-16 найбільш оптимальних кадрів).

4. Висока активність під діафрагмою і в легенях, а також в новоутвореннях середостіння і легенів.

5. Штучні водії ритму.

 

Важливим напрямом у використанні МСГ є оцінка ефективності медикаментозного або хірургічного лікування і довготривалого спостереження за цими пацієнтами. 

 

Таким чином:

1. МСГ – високоінформативна методика оцінки наявності ділянок ішемії, рубцевих змін та кількості життєздатного міокарду ЛШ серця у хворих кардіологічного та кардіохірургічного профілю.

2. МСГ – основна неінвазивна методика оцінки перфузії міокарду.

3. МСГ повинна застосовуватись у пацієнтів в процесі медикаментозного та хірургічного лікування для оцінки їх ефективності. 

← Назад

by IDEI.TOP

EIGRY.TOPALLNEWS.TOP