Сцинтиграфiя нирок з 99mТс-ДМСА

Сцинтиграфія нирок з 99mТс-ДМСА на сьогоднішній день є основною методикою оцінки морфофункціонального стану нирок в світовій практиці ядерної медицини. Найбільш інформативна ця методика у виявленні ділянок склерозу ниркової тканини при інфекціях сечової системи, в оцінці ефективності антибактеріальної терапії, прогнозуванні перебігу захворювання і можливого розвитку ХНН.

Перевагою ДМСА-сцинтиграфії, на відміну від динамічних досліджень є простота виконання і нескладність інтерпретації отриманих результатів. Необхідно відзначити, що ДМСА-сцинтиграфія у жодному випадку не заперечує проведення функціональних досліджень, а повинна застосовуватися в комплексі методів обстеження хворих з патологією сечової системи. Для цього необхідно знати діагностичні можливості різних методик і застосовувати їх згідно з алгоритмами при тій або іншій нозологічній формі, залежно від завдань дослідження, стадії захворювання та етапу обстеження хворого. Лікарі-радіологи повинні активно призначати додаткові радіонуклідні дослідження для повноти обстеження пацієнта і здобуття достатньої інформації про ступінь ураження нирок.

Фармакокінетика 99mTc-ДМСА:
ДМСА (2,3-дімеркаптосукцинатацетат) – похідне тіолів-тіоспиртів або меркаптонів. ДМСА після внутрішньовенного введення виводиться з крові за двома експонентами: перша – 8 хвилин (клубочкова фільтрація) і друга протягом 9 годин (накопичення в клітинах проксимальних канальців нефрону). 4-8% РФП впродовж першої години елімінуєтся клубочками нирок. До 91% 99mТc-ДМСА знаходиться у зв'язаному з білками плазми стані, внаслідок чого кров повільно очищується від РФП. Від 40 до 50% введеної активності фіксується в нирках через 2 години. Тому, оптимальним інтервалом отримання зображень є 2 – 4 година після ін'єкції. 99mТc-ДМСА за цей час фіксується також в печінці (5%), селезінці (2%) і кісткових метафізах росту (1,4%).

Основні фармакокинетичні властивості 99mTc-ДМСА
 

Химічна формула
2,3-дімеркаптосукцинатацетат
Клас сполучень
Комплексна кислота
За природою ліганду
Ацидокомплекс
За знаком заряду комплексу
Аніон
За внутрішньою структурою комплексу
Моноядерний
В залежності від числа лігандів
Однорідний
В залежності від дентантності лігандів
Полідентантне сполучення
Структурна ізомерія
Транс-, цис, анти-ізоміри
Біологічна функція
Фіксація в функціонуючих нефронах
Екстракційна характеристика
За 1 годину екскретується 4-8% РФП
Сполучення з білками плазми
91%
Дистрибутивне печінкове накопичення
5%, при порушеній функції нирок до 10-15%
Нирковий параметр
% фіксації РФП (відносний, абсолютний) у кожній нирці
Якість зображення
Висока


Активність РФП на дослідження
Хворі з нирковою патологією відносяться до категорії БД і річна ПДД для них не повинна перевищувати 20 мЗв (дорослі) і 10 мЗв (діти). У дорослих активність – 185 МБк (5 мКі), у дітей – 1,85 МБк/кг (0,05 мКі/кг). Мінімальна активність у дітей – 15 МБк, максимальна, – не більше 110 МБк. При використанні вказаних активностей ефективна доза опромінення знаходиться в межах 0,8-1,2 мЗв (дорослі) і 0,6-0,88 мЗв (діти). 

Променеве навантаження на критичні органи (мГр/МБк): нирки 0,17; надниркові 0,013; печінка 0,0097; селезінка 0,013; стінка сечового міхура 0,019.

Показання до ДМСА-сцинтиграфії:
Гострий та хронічний пієлонефрит, інфекції сечових шляхів, аномалії розвитку нирок, гідронефротична трансформація нирки, рефлюкс-нефропатії, ювенільна артеріальна гіпертензія, трансплантована нирка. 

Методики досліджень З 99mTc-ДМСА:
ДМСА-сцинтиграфію проводять в планарному або в ОФЕКТ 3600 (або 1800) режимах через 2-4 години після введення РФП. Планарний режим ДМСА-сцинтиграфії може виконуватися як в динамічному, так і у статичному варіантах. Перший передбачає ангіографію. Другий виконується в чотирьох проекціях: передній, задній, правій і лівій бокових, після цього проводять ОФЕКТ.

Статична реносцинтиграфія з 99mTc-ДМСА:
СРСГ проводиться через 2-3 години (у дітей) і 3-6 годин (у дорослих) з розрахунком параметрів накопичення РФП. Планарна СРСГ виконується в чотирьох стандартних проекціях. При необхідності (тазова дистопія, різні аномалії розвитку нирок) виконуються додаткові скісні проекції. Запис інформації здійснюється на комп'ютер з набором певного числа імпульсів: 150000 (маленькі діти), 300000-500000 (підлітки) і 500000-1000000 (дорослі). Матриця – 128х128 або 256х256, коліматор високого розрішення.

Для розрахунку параметрів використовують задню проекцію. Основні параметри планарної сцинтиграфії – топографія нирок, їх форма, розміри, кут ротації нирки (бічна проекція), накопичення та розподіл РФП оцінюють за загальноприйнятою градацією: рівномірний, нерівномірний (дифузний, вогнищевий).

Необхідно відзначити, що ДМСА-сцинтиграфія дозволяє отримати точніші розміри нирок у порівнянні з іншими нефротропними РФП. Різниця між УЗД та сцинтиграфічними даними не перевищує 0,5-1см. Для правильної оцінки довжини нирки використовують формулу Sisayan R.m. et al. (1993):
L = 3.31 + (0.046 x H) (cм), де
L –довжина нирки; H – зріст пацієнта.

В нормі розподіл ДМСА рівномірний в обох нирках. Оцінка сцинтифото проводиться за трьома градаціями: норма, сумнівний результат, патологія; з та без процедури згладжування, із застосуванням різних палітр та варіантів збільшення зображення. Найбільш прийнятні палітри для обробки ДМСА-зображень в програмному забезпеченні «SW», котрим обладнані наші гамма-камери – це Scinti.pal; Smile 1.pal; Honey 1.pal; Grey.B.pal и Grey.H.pal.

Іншими дуже важливими параметрами СРСГ є відносна і абсолютна оцінка функціональної активності паренхіми. Відносна функція нирок розраховуєтся по різниці фіксації ДМСА в лівій/правій нирках. Різниця в 5-10% вважається нормою, більше 10% - патологія. Абсолютну функцію розраховують використовуючи відсоток включення РФП через 3 години від введеної активності (таблиця 3). Помірний ступінь порушення функції нирок характеризується рівномірним або дифузно нерівномірним розподілом РФП в паренхімі однієї або обох нирок. При вираженому порушенні функції нирок розподіл РФП дифузно нерівномірний або частіше вогнищево- нерівномірний з наявністю одного або декількох ділянок склерозу ниркової тканини.

Параметри оцінки функції паренхіми нирок при СРСГ з 99mTc-ДМСА

Параметри
Ступінь порушення функції нирок
 
Ні
Помірна
Виражена
КДПнирки на 180-й хвилині (%)
42-47
36-42
< 35
КДПпечінки на 180-й хвилині (%)
до 6
8-12
> 14
% включення РФП в нирку на 180-ухвилині
8-14
6-8
< 5


ОФЕКТ с 99mTc-ДМСА.
Показаннями до ОФЕКТ є: сумнівні результати планарної сцинтиграфії, наявність ділянки склерозу ниркової тканини, оцінка якості проведеного лікування та диференціальна діагностика первинно та вторинно зморщеної нирки. ОФЕКТ проводиться через 2-3 години (у дітей) і 3-4 години (у дорослих) після введення РФП і, як правило, після планарной сцинтиграфії. Використовується коліматор високого розрішення, матриця 64х64, 60-120 проекцій, загальна кількість імпульсів на одне зображення – 50000 або тимчасова експозиція – 1 хвилина. При цьому детектор гамма-камери здійснює повний оберт довкола тіла хворого на рівні розташування нирок або оберт у 1800 в задній проекції (для зменшення часу дослідження і збільшення пропускної спроможності гамма-камер). Подальша комп'ютерна реконструкція зображення дозволяє аналізувати дані в трьох взаємно перпендикулярних проекціях: сагитальній, фронтальній і аксиальній. Розміри нирок оцінюють на фронтальних зрізах по максимальному зображенню, а розподіл РФП на всіх зрізах, послідовно їх переглядаючи шляхом покрокової процедури (товщина зрізів 0,5-0,8-1см).

Особливості оцінки сцинтиграфічних зображень нирок:

Необхідно вказати на особливості ДМСА-зображень нирок в нормі для виключення неправильної інтерпретації:
1. У маленьких дітей нормальні нирки можуть мати трикутну форму із згладженими контурами. 
2. Поперечна вісь нирки може бути коротшою у верхньому або нижньому полюсах, що надає грушовидне зображення.
3. Зниження фіксації ДМСА в верхньому полюсі нирки, як правило, пов’язане з підвищеною активністю ниркових колонок Бертина в центрі нирки або в нижньому полюсі. Число та розміри ниркових колонок Бертина у всіх пацієнтів різне.
4. Оцінюючи контури нирки необхідно пам'ятати, що контрастніша - латеральна поверхня і менш контрастна - медіальна поверхня (за рахунок зниження фіксації РФП в ділянці миски та мозкового шару нирки).
5. Контур нирки може бути пласким, без наявності ушкоджень.
6. Боковий контур лівої нирки може бути увігнутим та згладженим.
7. Зменшена у розмірах нирка в задній проекції обов’язково оцінюється в боковій проекції, і якщо вона має нормальні розміри, це свідчить про ротацію нирки. Кут ротації визначається в боковій проекції.
8. На передній проекції оцінка розподілу РФП у тучних пацієнтів ускладнена у зв’язку з поглинанням гамма-променів органами черевної порожнини.

Діагностична значущість сцинтиграфії з 99mТс-ДМСА при пієлонефриті.
ДМСА-сцинтиграфію проводять у перші 10-15 днів від дебюту захворювання та повторно через 4-6 місяців. При цьому звертають увагу на наявність ділянок склерозу ниркової тканини. Такі ділянки можуть бути одиничними (частіше за все) або множинними (розсіяними), характеризуються округлими або клиноподібними деформаціями, деколи можуть займати полюс нирки. Нерідко відмічається збільшення розмірів нирки. Таким чином, при ПН можуть спостерігатись 4 основних типи патологічної картини:

1. дефект полюсу нирки (60%);
2. бокові клиноподібні дефекти (4%);
3. розсіяні множинні дефекти (21%);
4. збільшення розмірів нирки без наявності дефектів (15%).

Запальні процеси в нирках залежно від стадії, активності і форми патологічного процесу, сцинтиграфічно можуть виявлятися у вигляді гіпо- або афункціонуючих ділянок паренхіми. Але провести достовірну диференційну діагностику між ділянками запалення і склерозу при первинній сцинтиграфії не завжди є можливим.

Повторна ДМСА-сцинтиграфія дає більше інформації і дозволяє віддиференціювати тимчасові (запалення) і постійні (склероз) ушкодження. Ділянка склерозу залишається на все життя – слідство тривалого перебігу ПН. Запальні ділянки після проведеної адекватної антибіотикотерапії, як правило, зникають.

Тому, ДМСА-сцинтиграфію необхідно проводити до призначення лікування з метою правильної інтерпретації результатів подальших досліджень. Чим молодше вік пацієнта, тим більше ризик виникнення ділянок фіброзу або склерозу ниркової тканини. Отже, головна перевага ДМСА-сцинтиграфії не у визначенні ділянок склерозу, а в точній оцінці постійних ушкоджень, що зберігаються більше 6 місяців.

Таким чином, при ПН ДМСА-сцинтиграфія використовується як критерій оцінки ефективності лікування, прогностичний чинник подальшого прогресу захворювання і його можливого виходу в ХНН. Таке дослідження дозволяє відповісти на дуже важливі клінічні питання: яка глибина ураженняниркової паренхіми і чи є необхідність в активній антибіотикотерапії.

Багато що при цьому залежить від кваліфікації фахівця з ядерної медицини. Необхідно відзначити також, що ДРСГ з тубулярними або клубочковими РФП при ураженні ниркової паренхіми на початкових стадіях захворювання не відзначає порушення функції нирок.

Як вже повідомлялось, розподіл РФП в нирках може бути рівномірним (норма), дифузно нерівномірним (сумнівний результат) та вогнищево-нерівномірним (патологія). Найбільше число сумнівних ділянок спостерігається у верхньому полюсі нирки. Вважається, що різниця накопичення РФП у верхньому і нижньому полюсах в нормі може досягати 30%. У всіх сумнівних випадках і навіть за наявності ділянок склерозу після планарного дослідження проводиться ОФЕКТ, оскільки вона більш інформативна в діагностиці ділянок склерозу ниркової тканини. Вважається, що збільшення розмірів нирки може приховувати наявність дефектів ниркової паренхіми.

Чутливість альтернативних методів діагностики ПН, таких як УЗД та ЕУ у виявленні ділянок склерозу в порівнянні з ДМСА-сцинтіграфією відповідає 25% і 9%.

НОРМАЛЬНА СЦИНТИГРАФІЧНА КАРТИНА

 

    

 

ЄДИНИЙ ДЕФЕКТ НАКОПИЧЕННЯ РФП

 

                         

 

 ДЕФЕКТ  ПОЛЮСУ НИРКИ (60%)

 

           

 

 РОЗСІЯНІ МНОЖИННІ ДЕФЕКТИ (21%)

 

           

 

БІЧНІ КЛИНОВИДНІ ДЕФЕКТИ (4%)

 

                    

← Назад

by IDEI.TOP

EIGRY.TOPALLNEWS.TOP